Sundhedsvæsenet lever af at forbedre og optimere patienters helbredstilstand gennem effektive og veldokumenterede behandlinger. Effekten af en given behandling kan måles objektivt såvel som subjektivt. Der er især kommet fokus på brugen af subjektive effektmålinger via indsamling af patient-rapporterede outcome (PRO) data. En metode, hvor svarene kommer direkte fra patienten selv og uden for-fortolkning fra sundhedsfaglige personer.

PRO data kan være et nyttigt og understøttende redskab til både læger og patienter, når de i fællesskab skal lægge en strategi for et kommende behandlingsforløb (”shared-treatment-decision-making”). Et eksempel på dette er situationer, hvor kræftramte patienter skal igennem et langt og opslidende behandlingsforløb med kemoterapi, hvor afledte bivirkninger og senfølger kan nedsætte patientens livskvalitet i større eller mindre grad. I den forbindelse er det for mange patienter vigtigt at få oplyst, hvilke gener og udfordringer behandlingen kan medføre. Til dette formål kan PRO data, indsamlet fra lignende patienter i lignende behandlingsforløb, være værdifuld informationskilde. Potentialet af PRO data, hvor svarene jo kommer fra patienterne selv, understreges ydermere af, at bivirkninger til behandling i sundhedsvæsenet ofte underrapporteres af læger og andet klinisk personale.

I kliniske studier, hvor nye livsforlængende behandlinger afprøves, har PRO data primært været anvendt som delmål til afrapportering af en given behandlingseffekt (negativ/positiv) på patienternes livskvalitet. Sjældnere ses det, at kliniske studier anvender PRO data undervejs (”real-time”) til at sige noget omkring symptomatiske bivirkninger og/eller her-og-nu afledte effekter fra en ny behandling. I studier, hvor nye behandlinger udløser betydelige symptomatiske bivirkninger, som måske ikke opfanges af sundhedspersonalet jvf. tidligere omtalte sundhedsfaglig underrapportering af bivirkninger, vil ”real-time” PRO data være et effektivt supplement.

Brugen af PRO data 

Brugen af PRO data, både som effektmåling i kliniske studier og som ”real-time” data, kræver grundige metodiske overvejelser og stringent planlægning. Det er eksempelvis nødvendigt med et indgående kendskab til patientgruppen, viden om en behandlings eventuelle bivirkninger, og om hvornår bivirkningerne vil indtræde, så man kan stille patienterne de rigtige spørgsmål, på de rigtige tidspunkter. Desuden er det vigtigt, at sikre en høj svarprocent – både fra patienter, der tåler behandlingen godt, men også fra dem, der løber ind i bivirkninger og komplikationer til behandlingen. Endelig må man som forsker tage stilling til, hvilke bivirkninger og hvilken grad af bivirkninger, der skal anses for uacceptable og derfor bør udløse overvejelser om at stoppe en given behandling. I det efterfølgende afsnit vil ovenstående scenarier blive eksemplificeret ved hjælp af et nyligt gennemført dansk studie, hvori der indgik PRO data til effektvurdering af behandlingen og altså ikke ”real-time” PRO data.

CLAIM studiet

CLAIM studiet er et randomiseret placebo-kontrolleret studie af clarithromycin eller placebo i kombination med vanlig induktionsbehandling før høj-dosis kemoterapi og stamcelletransplantation i nydiagnosticerede patienter med myelomatose.

CLAIM studiet havde deltagelse fra seks hæmatologiske afdelinger i Danmark og blev gennemført af Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG) med speciallæge i hæmatologi, Henrik Gregersen fra Aalborg Universitetshospital som initiativtager. Analyse og fortolkning af de indsamlede PRO data blev, i samarbejde med CLAIM projektgruppen, foretaget af speciallæge i hæmatologi, ph.d. studerende ved Syddansk Universitet og Quality of Life Research Center ved Hæmatologisk Forskningsenhed på Odense Universitetshospital (QoL Research OUH), Lene Kongsgaard Nielsen.

QoL Research OUH er et forskningscenter, der arbejder for at optimere kvaliteten af PRO data indsamlet fra kliniske studier. Det har ført til, at PRO dataene fra CLAIM studiet netop er offentliggjort i en selvstændig artikel og danner derfor rammen for den nedenstående gennemgang af CLAIM studiet og de indsamlede PRO data.

Formålet med studiet

Formålet med CLAIM studiet var, i et randomiseret placebo-kontrolleret klinisk forsøg, at undersøge om clarithromycin i kombination med bortezomib–cyclophosphamide–dexamethasone (VCD) til patienter med ny-diagnosticeret myelomatose ville være en mere effektiv behandling end patienter, der kun fik vanlig VCD behandling. I studiet blev der blandt andet indsamlet PRO data omhandlende helbredsrelateret livskvalitet og neurotoxicitet ved inklusion samt 2 og 6 måneders follow-up.

Resultaterne

Undervejs i forsøget viste det sig, at gruppen, der modtog clarithromycin i tillæg til VCD, udviklede flere komplikationer, som gjorde, at forskerne valgte at stoppe studiet før tid. Ved den efterfølgende gennemgang af de indsamlede PRO data viste det sig, at interventionsgruppen (clarithromycin+ VCD) rapporterede markant dårlige helbredsrelateret livskvalitet end kontrolgruppen. Studiet viste samtidig, at de patientrapporterede bivirkninger (PRO dataene) ikke var blevet fanget i forbindelse med lægernes bivirkningsregistreringer. Studiet bekræftede altså teorien om, at der er forskel på læge versus patient rapporterede bivirkninger. Endvidere spillede PRO dataene en vigtig rolle ift. fortolkningen af studiets resultater, hvor forskerne i CLAIM studiet uden PRO dataene ville havde haft svært ved at forklare sammenhængene mellem de observerede komplikationer (som gjorde at studiet blev stoppet) og interaktionen mellem de i studiet kombinerede behandlingsstoffer (clarithromycin og VCD).

Studiet konkluderer derfor, at indsamling af PRO data kliniske forsøg er nødvendige for at kunne lave en samlet vurdering af en given behandlings fordele og ulemper. Og herved kan ”shared-treatment-decision-making” samtidig optimeres.

Registrering af bivirkninger

Et nyudviklet patient-rapporteret værktøj til registrering af behandlingsrelaterede bivirkninger er The National Cancer Institute´s PRO version af ”Commom Terminology Criteria for Adverse Events (PRO-CTCAE), som er oversat og valideret til brug i dansk setting. Data fra PRO-CTCAE vil kunne bidrage til at forklare årsagssammenhænge mellem behandlingsrelaterede komplikationer og patienternes helbredsrelaterede livskvalitet. Et værktøj, som forventes at blive brugt til monitorering af symptomatiske bivirkninger i kommende kliniske studier og i klinisk praksis.