Af Morten Schnack Rasmussen, Overlæge, Gastroenheden K, Bispebjerg Hospital

Begge sygdomme kan medføre kroniske senkomplikationer i form af henholdsvis pulmonal hypertension (højt blodtryk i lungernes arterier) eller posttrombotisk syndrom med venøs insufficiens (komplikation, hvor veneklapperne bliver ødelagte). Cancer associeret trombose (CAT) blev initialt beskrevet af den franske interne mediciner Armand Trousseau for 150 år siden og er defineret som VTE, der optræder hos patienter med aktiv cancer. Siden er det påvist, at cancerpatienter har seks gange højere incidens af venøs tromboemboli sammenlignet med tilsvarende patienter med benign sygdom.

Fordobler dødeligheden

CAT har en stor klinisk betydning for cancerpatienten, fordi samtidig venøs tromboemboli og cancer har en betydelig ringere prognose sammenlignet med cancerpatienter, der ikke har venøs tromboemboli. I en dansk registerundersøgelse påviste man en fordobling af dødeligheden hos cancerpatienter med venøs tromboemboli sammenlignet med tilsvarende patienter med cancer alene. Autopsi-studier har vist, at lungeemboli er den næsthyppigste dødsårsag hos cancerpatienter næst efter progression af cancersygdommen selv.

Cancerrelaterede risikofaktorer

Udover risikofaktorer for VTE i almindelighed (blandt andet tidligere VTE og stigende alder), findes der en række cancerrelaterede risikofaktorer for udviklingen af VTE hos cancerpatienter. Flere studier har vist, at cancertypen har betydning, idet pancreas (bugspytkirtel .red), hjerne, ovarie (æggestokke .red) og lunge er forbundet med højest risiko for VTE. Risikoen øges ligeledes ved metastatisk sygdom og med cancerstadiet. Det er endvidere vist, at incidensen er højest i de første måneder efter diagnosen. Incidensen af venøs tromboemboli hos cancerpatienter forøges ofte i forbin­delse med de forskellige cancerspecifikke behand­lingsmetoder. Ved kirurgiske indgreb findes højest risiko ved indgreb i det lille bækken og større abdominalkirurgiske indgreb. Medicinsk behandling som, kemoterapi, hormonelbehandling, angiogensehæmmende behandling øger ligeledes risikoen for CAT.

Symptomer på VTE

Tromboseprofylakse har været anvendt til kirurgiske patienter i mange år, og det er lykkedes at nedbringe incidensen af postoperativ VTE til et minimum. Der er udviklet et valideret risikoscore for udvikling af CAT hos patienter i ambulant kemoterapi behandling. Tromboseprofylakse bør dog kun gives til disse patienter efter en samlet individuel vurdering af den enkelte patient. Der er udviklet risikofaktor analyser til vurdering af indlagte medicinske patienters risiko for udvikling af VTE, som sammenholdt med en vurdering af blødningsrisiko anbefales implementeret til indlagte medicinske patienter. En undersøgelse med over 2.000 patienter med venøs tromboemboli har således vist, at de hyppigste symptomer på venøs tromboemboli var ødem af underekstremiteten (benene .red) (80%) og smerte i benene (75%). Hos patienter med lungeemboli var dyspnø (åndenød .red) (85%) og brystsmerter (40%) de hyppigste symptomer.

Tromboemboli overses ofte

Venøs tromboemboli hos cancerpatienter overses hyppigt eller negligeres af behandlere og patienten selv, da symptomerne ofte er sparsomme og uspecifikke og maskeres af almensymptomerne fra cancersygdommen. I kvalitative interviewundersøgelser foretaget af Simon Noble og medarbejdere beskrives cancerpatienters oplevelser, når de rammes af cancerassocieret VTE. Primært opleves CAT som en komplikation til deres kræftsygdom eller behandlingen af samme. De foretrækker derfor en behandling, der kan anvendes uden at interfere med kræftbehandlingen. Interviewerne viste også, at cancerpatienter vægtede effektiv behandling med mindste risiko for blødning og først derefter at undgå injektioner. Patienterne undrede sig over den ringe information, de havde fået om CAT, i forhold til den meget information de fik om andre komplikationer til kemoterapi. De følte sig således dårligt informeret om symptomer på VTE.

Studier i LMWH

Under sekundær profylakse med oral AK-behandling har cancerpatienter højere risiko for recidiv og blødningskomplikationer end patienter uden cancer. Hos cancerpatienter er det vanskeligere at holde INR inden for terapeutisk interval, og hyppigere INR monitorering er nødvendig. Dette beror på patienternes dårlige almentilstand, anoreksi, opkastninger, medicin-interaktioner og behandlingspauser under invasive procedurer. Samtidig er den sædvanlige sammenhæng mellem INR og henholdsvis effekt og bivirkninger i nogen grad afkoblet hos cancerpatienter. Studier har vist, at cancerpatienter hyppigere udvikler VTE recidiv trods terapeutisk INR og oftere får blødningskomplikationer trods lavt INR-niveau. De anførte problemer under sekundær profylakse med oral AK-behandling hos cancerpatienter har inspireret til nye randomiserede multicenterstudier af LMWH som alternativ.

Afventer resultater i slutningen af 2017

Samlet set peger studierne i retning af færre VTE recidiver og lavere blødningsrisiko hos cancerpatienter i sekundær profylakse med LMWH, frem for oral AK-behandling. Ved at give cancerpatienter sekundær profylakse med LMWH i 6 måneder i stedet for oral AK-behandling forhindres et tilfælde af VTE recidiv for hver 12-13 behandlede patienter. Hvorvidt der er indikation for længerevarende behandling udover de 6 måneder må bero på en individuel patientvurdering, hvor behandlingsstrategien afhænger af patientens livskvalitet, ønsker, forventninger og blødningsrisiko vurdering. Det er endnu uvist om de nye perorale antitrombotiske stoffer (trombin og faktor X inhibitorer) også kan anvendes til cancerpatienter.  Subgruppeanalyser af studierne viser, at cancerpatienterne har samme effekt og sikkerhed som de øvrige patienter. Store kliniske undersøgelser primært med CAT er undervejs og forventes publiceret senere i 2017.

Udbredelse af viden

For at nedbringe incidensen af CAT, er det tvingende nødvendigt, at udbrede viden om symptomer på CAT og om risikofaktorer for udvikling af CAT til såvel patienterne som de behandlende læger. Det er essentielt løbende at revurdere risikofaktorer for CAT for den enkelte cancerpatient ved behandlingsskift eller opstart af ny behandling og informere patienten om muligheden for tromboseprofylakse.